عوارض پوستی انواع واکسن

واکسن (vaccine) چیست؟

واکسن یک آماده‌سازی بیولوژیکی (biological) برای بدن است. واکسن‌ها معمولاً از طریق سوزن تزریق می‌شوند. در واقع تزریق واکسن در بدن باعث ایجاد ایمنی اکتسابی فعال در برابر یک بیماری عفونی خاص می‌شود. یک واکسن معمولاً حاوی عاملی شبیه به یک میکروارگانیسم (microorganisms) بیماری‌زا است. همچنین اغلب از اشکال ضعیف یا کشته شده میکروب، سموم آن یا یکی از پروتئین‌های سطحی آن ساخته می‌شود. این عامل، سیستم ایمنی بدن را تحریک می‌کند تا آن را به عنوان یک تهدید تشخیص دهد و آن را از بین ببرد. از طرفی هر یک از میکروارگانیسم‌های مرتبط با آن عامل را -که ممکن است در آینده با آن مواجه شود- شناسایی و نابود می‌کند. تجویز واکسن را واکسیناسیون (vaccination) می‌گویند. واکسیناسیون مؤثرترین روش برای پیشگیری از بیماری‌های عفونی است.

پوست به عنوان یک هدف برای واکسیناسیون

پوست را می‌توان به سه لایه زیر تقسیم کرد:

• اپیدرم (epidermis)
• درم (dermis)
• هیپودرم (hypodermis)

واکسیناسیون این لایه‌ها به ترتیب به عنوان اپیدرمی، داخل پوستی و زیرجلدی نامیده می‌شود. استراتژی‌های مجزایی برای هدف قرار دادن لایه‌های مختلف وجود دارد. پوست دارای خواص متعدد زیر است که آن را به مکانی عالی برای واکسیناسیون تبدیل می‌کند:

• پوست یک محیط ایمن و در دسترس است.
• پوست حاوی اجزایی است که می‌تواند هم ایمنی هومورال (humoral) و هم ایمنی سلولی را القا کند.
• پوست مسیر طبیعی عفونت برای بسیاری از پاتوژن‌ها (pathogens) است. بنابراین برای پاسخ به چالش آماده است. استدلالی که ممکن است برای عضله صادق نباشد.

تعیین طول و گیج (gauge) مناسب سوزن در تزریق‌های عضلانی واکسن

برای اطمینان از رسیدن سوزن به عضله و عدم نفوذ واکسن به بافت زیرجلدی، تصمیم‌گیری در مورد اندازه سوزن و محل تزریق باید برای هر فرد جداگانه گرفته شود. در واقع طول سوزن و محل تزریق برای هر فرد باید بر اساس موارد زیر انتخاب شود:

• اندازه عضله
• ضخامت بافت چربی در محل تزریق
• حجم ماده تزریقی
• تکنیک تزریق
• عمق ماهیچه‌ای که ماده قرار است به آن تزریق شود.

باید نکات اجمالی زیر را نیز برای تعیین مشخصات سوزن و عمق و محل تزریق مدنظر قرار داد:

• تکنیک تزریق و اندازه سوزن هر دو تعیین‌کننده عمق تزریق ماده هستند. تکنیک تزریق شامل کشش صاف پوست قبل از وارد کردن سوزن یا نیشگون گرفتن قسمتی از پوست (در این صورت ممکن است نیاز به استفاده از سوزن‌های طولانی‌تری باشد)، قبل از تزریق است.
• داروهای ایمونوبیولوژیک (immunobiologics) تزریقی باید در ناحیه‌ای از بدن که آسیب موضعی، عصبی، عروقی یا بافتی بعید است، تزریق شوند. ناحیه تزریق واکسن ترجیحاً در قسمت قدامی جانبی ران یا عضله دلتوئید بازو است. این امر ایمنی‌زایی واکسن را بهینه می‌کند. همچنین واکنش‌های نامطلوب در محل تزریق را به حداقل می‌رساند.
• بافت چربی، مواد تزریق شده را برای مدت طولانی‌تری در خود نگه می‌دارد. بنابراین در برابر اثرات نامطلوب آن نیز حساس‌تر است.
• سوزن‌های بلندتر به توده عضلانی عمیق‌تری تزریق می‌شوند. بنابراین استفاده از آن‌ها با قرمزی یا تورم کمتری نسبت به سوزن‌های کوتاه‌تر همراه است. طول مناسب سوزن به سن و توده بدن نیز بستگی دارد.
• برای همه واکسن‌های عضلانی، سوزن باید به اندازه‌ای بلند باشد که به توده عضلانی برسد. در نتیجه از نفوذ واکسن به بافت زیرجلدی جلوگیری کند. اما نه آنقدر طولانی که اعصاب زیرین، رگ‌های خونی یا استخوان را درگیر کند. از این رو واکسیناتورها (Vaccinators) باید با آناتومی ناحیه‌ای که واکسن را در آن تزریق می‌کنند، آشنا باشند.
• بسته به سن بیمار، واکسن عضلانی با زاویه 90 درجه نسبت به پوست انجام می‌شود.
• گیج سوزنی برای تزریق عضلانی، گیج 25-22 است.
• برخی از متخصصان، تزریق عضلانی با سوزن ⅝ اینچی را مجاز می‌دانند. اما فقط در صورتی که پوست، کشیده شود.
• در تزریق به بافت زیرجلدی و عضلانی، یک سوزن 2 سانتی یا بزرگ‌تر لازم است.
• در مورد واکسن‌هایی مانند هپاتیتA، هپاتیتB، دیفتری (diphtheria)، کزاز و سیاه‌سرفه، راه عضلانی به شدت ترجیح داده می‌شود. زیرا تجویز سطحی منجر به افزایش بروز واکنش‌های موضعی مانند تحریک، التهاب، تشکیل گرانولوم (granuloma) و نکروز (necrosis) خواهد شد.
• سوزن با سوراخ بزرگ‌تر باعث می‌شود که واکسن در ناحیه وسیع‌تری پخش شود. بنابراین خطر قرمزی و تورم موضعی را کاهش می‌دهد.
• آسپیراسیون (Aspiration) قبل از تزریق واکسن ضروری نیست. زیرا هیچ رگ خونی بزرگی در محل‌های توصیه شده تزریق وجود ندارد. آسپیراسیون عبارت است ازعقب کشیدن پیستون سرنگ بعد از وارد کردن سوزن و  قبل از تزریق. فرآیندی که شامل آسپیراسیون می‌شود ممکن است برای نوزادان دردناک‌تر باشد.

بنابراین اندازه استاندارد سوزن تضمینی برای تزریق عضلانی موفقیت‌آمیز در همه افراد نخواهد بود. از این رو باید مجموعه‌ای از سوزن‌های غیر ثابت در دسترس متخصصان مراقبت‌های بهداشتی باشد تا بتوانند طول و گیج سوزن مناسب برای هر بیمار را انتخاب کنند.

استفاده ایمن از سوزن و سرنگ در واکسیناسیون

سوزن‌ها و سرنگ‌های مورد استفاده برای تزریق واکسن باید استریل و یکبار مصرف باشد. برای هر تزریق باید از یک سوزن و سرنگ جداگانه استفاده شود. تعویض سوزن بین کشیدن واکسن از ویال (vial) – شیشه واکسن- و تزریق آن به گیرنده ضروری نیست. مگر اینکه سوزن آسیب‌دیده یا آلوده شده باشد. بیماری‌های منتقله از طریق خون خطرات شغلی برای پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی هستند. این بیماری‌ها عبارتند از:

• هپاتیت
• هپاتیت C
• ایدز (HIV or human immunodeficiency virus)

«قانون ایمنی سوزن و پیشگیری» در سال 2000 به تصویب رسید. این قانون به منظور کاهش بروز آسیب ناشی از سوزن و در نتیجه خطر بیماری‌های منتقله از طریق خون از بیماران ایجاد شد. این مقررات فدرال (federal) مستلزم استفاده از کنترل‌های مهندسی است. منظور از کنترل‌های مهندسی، کنترل‌های زیر است:

• ظروف دفع اجسام تیز
• سوزن‌های خود روکش یا خودغلاف
• دستگاه‌های پزشکی ایمن‌تر مانند وسایل تیز با محافظ‌های جراحتی مهندسی‌شده و سیستم‌های بدون سوزن

این مقررات همچنین مستلزم نگهداری سوابق مستندسازی صدمات ناشی از سوزن و سایر اشیاء تیز پزشکی است.

برای جلوگیری از آسیب ناخواسته سوزن یا استفاده مجدد، مکانیسم‌های ایمنی زیر باید پس از استفاده به کار گرفته شود:

• سوزن‌ها و سرنگ‌ها باید بلافاصله در ظروف برچسب‌دار و ضدسوراخ واقع در همان اتاقی که واکسن تزریق می‌شود، دور ریخته شود.
• سوزن‌های استفاده شده هرگز نباید دوباره درپوش گذاشته شوند.

تولید واکسن کرونا بدون سوزن با استفاده از فناوری دیوسواکس (DIOSvax)

در سال 2019 سازمان بهداشت جهانی WHO (World Health Organization) «همه‌گیری آنفولانزا» و «تردید در تولید واکسن» را به‌ عنوان دو مورد از ده چالش اصلی سلامت جهانی شناسایی کرد. از واکنش جهانی قابل توجه به بیماری کرونا، پدید آمدن طیف وسیعی از فناوری‌های جدید واکسن است. با ظهور انواع جدید ویروس و کاهش ایمنی، نیاز به فناوری‌های جدیدی ایجاد شد. بنابراین توسعه نسل جدید واکسن‌های آماده برای کمک به ایمن نگه داشتن مردم در برابر تهدیدات بعدی ویروس، حیاتی است.

یک واکسن جدید بدون سوزن توسط دانشگاه ساوتهمپتون (Southampton) با استفاده از فناوری DIOSvax  ساخته شده است. پروفسور جاناتان هینی (Jonathan Heeney) از دانشگاه کمبریج (Cambridge) با همکاری شرکت تحقیقاتی DIOSynVax به ساخت این واکسن کمک کرده است. واکسن تولیدشده درحال حاضر در بریتانیا آزمایش می‌شود. در این واکسن به جای سوزن از یک جت هوا برای فشار دادن پوست استفاده می‌شود. از این رو مکانیسم موجود در آن، با واکسن های فایزر (Pfizer) و مدرنا (Moderna) متفاوت است. در واقع بیشتر واکسن‌های کووید-19 (COVID-19) موجود از فناوری mRNA  استفاده می‌کنند. واکسن‌های نسل بعدی DIOSvax باید از ما در برابر انواع ویروس کرونا از جمله آلفا (alpha)، بتا (beta) و دلتا (delta)، اُمیکرون و نئو محافظت کنند. امید است که مکانیسم بدون سوزن این واکسن به افراد مبتلا به فوبیای سوزن کمک کند تا واکسیناسیون کامل COVID-19 را انجام دهند. در نتیجه گامی بزرگ در جهت تقویت تلاش‌های جهانی برای واکسیناسیون برداشته خواهد شد.

واکنش‌های نامطلوب پوستی به واکسن

بیشتر عوارض پوستی نامطلوب مرتبط با واکسن‌ها ناشی از پاسخ التهابی طبیعی به یک ماده خارجی است. این واکنش‌های التهابی مربوط به آلرژی نیست. بنابراین اکثر بیماران می‌توانند واکسیناسیون‌های بعدی را با خیال راحت انجام دهند. علت کمتر شایع یک واکنش نامطلوب پوستی، حساسیت به یک واکسن یا یکی از اجزای آن است. این واکنش‌ها عبارتند از:

• واکنش‌های التهابی پوست
• واکنش‌های آلرژیک
• عفونت ویروسی

واکنش‌های التهابی پوست پس از تزریق واکسن

به طور کلی این نوع از واکنش‌ها شامل موارد زیر است:

• واکنش‌های موضعی واکسن: در بیشتر از 80 درصد دوزهای واکسن ممکن است واکنش‌های موضعی در محل تزریق مانند تورم، قرمزی و یا درد (بسته به نوع واکسن) رخ دهد. واکنش‌های موضعی معمولاً در عرض چند ساعت پس از تزریق رخ می‌دهند و معمولاً خفیف هستند. از این رو نیازی به درمان خاصی ندارند. علت این واکنش‌ها پاسخ التهابی طبیعی به یک ماده خارجی است.
• ایجاد بثورات در اثر واکسن: در بیش از 5 درصد از دریافت‌کنندگان واکسن سرخک، اوریون و سرخجه (MMR) رخ می‌دهد. واکسن‌‌ها حاوی ویروس‌های زنده هستند. بنابراین این واکنش‌ها احتمالاً به دلیل ویروس اصلاح‌شده است.
• ایجاد ضایعه واریسلا (Varicella) پس از واکسن: این ضایعه ممکن است در محل تزریق در حدود 3 درصد از گیرندگان واکسن واریسلا ظاهر شود. در 3٪ دیگر، ضایعات ممکن است عمومی‌تر باشند. از طرفی بثورات نوع زوستر (zoster) نیز به ندرت ممکن است پس از واکسیناسیون واریسلا ظاهر شود. این واکسن نیز دارای ویروس زنده است که می‌تواند باعث بیماری ناشی از واکسن شود.
• حساسیت مفرط پس از تزریق واکسن: این واکنش ناشی از سموم کزاز و دیفتری (diphtheria) و نادر و شامل تورم، قرمزی و درد است. از طرفی آلرژیک نیست. دلیل بروز آن‌ها غلظت بسیار بالای آنتی‌بادی است که معمولاً در اثر دوزهای بیش ‌از حد سموم ایجاد می‌شود. این واکنش گاهی نوع آرتوس (Arthus) نامیده می‌شود. واکنش دیگر ناشی از این سموم، کهیر عمومی‌، آنژیوادم (angioedema) و بثورات ناشناس است که در حدود 5 تا 13 درصد از گیرندگان واکسن حاوی این سموم رخ می‌دهد. مطالعات نشان می‌دهد که بیشتر واکنش‌های عمومی خفیف تا متوسط ناشی از فعال‌شدن غیراختصاصی سیستم التهابی است. این سیستم توسط دوزهای بالای اجزای باکتریایی فعال می‌شود.
• گره‌های زیرجلدی از عوارض واکسن: هیدروکسید آلومینیوم (Aluminium hydroxide) باعث ایجاد گره‌های زیرجلدی (توده‌های کوچک زیر پوست) در 19 درصد از گیرندگان واکسن می‌شود. ندول‌ها معمولاً در عرض چند ماه برطرف می‌شوند. این واکنش آلرژیک نیست. دلیل آن نیز واکنش به یک ماده خارجی است.

واکنش های آلرژیک ناشی از تزریق واکسن

واکنش‌های آلرژیک ناشی از واکسن شامل موارد زیر است:

• درماتیت تماسی آلرژیک (allergic contact dermatitis)
• آنافیلاکسی (Anaphylaxis)
• اریتم مولتی‌فرم (Erythema multiforme)

واکنش آلرژیک درماتیت تماسی آلرژیک پس از واکسیناسیون

درماتیت تماسی آلرژیک موضعی می‌تواند توسط اجزای واکسن ایجاد شود. در گذشته درماتیت ایجاد شده ناشی از دو ماده نئومایسین (neomycin) و تیومرسال (thiomersal) بود. تیومرسال عموماً دیگر در واکسن‌های تولیدی وجود ندارد.

واکنش آلرژیک آنافیلاکسی ناشی از تزریق واکسن

آنافیلاکسی یک واکنش آلرژیک شدید است که 1 در میلیون دوز واکسن رخ می‌دهد. واکنش آلرژیک ممکن است توسط خود آنتی‌ژن (antigen) واکسن یا برخی اجزای دیگر واکسن از جمله موارد زیر ایجاد شود:

• پروتئین (protein) حیوانی
• آنتی‌بیوتیک (antibiotic)
• نگهدارنده یا تثبیت‌کننده

ژلاتین (gelatin)، تخم‌مرغ، مرغ و یا مخمر نیز معمولاً دخیل هستند. واکنش‌های آنافیلاکتیک (Anaphylactic) معمولاً در عرض 4 ساعت پس از دریافت واکسن رخ می‌دهد. این واکنش‌ها سیستم‌های متعدد بدن را با عوارض زیر درگیر می‌کند:

• کهیر عمومی
• آنژیوادم (Angioedema)
• مشکل در تنفس
• فشار خون پایین

آنافیلاکسی شدید می‌تواند تهدید‌کننده زندگی باشد. اگر واکنش آنافیلاکسی رخ دهد، احیای فوری لازم است. سپس انجام تست آلرژی پریک (prick) تحت نظارت دقیق پزشک توصیه می‌شود. همچنین دیگر نباید دوز دیگری از واکسن به بیمار تزریق شود. یک آزمایش خون به نام تست RAST یا EAST را نیز می‌توان برای رد حساسیت به تخم‌مرغ انجام داد.

واکنش آلرژیک اریتم مولتی‌فرم پس از واکسیناسیون

اریتم مولتی‌فرم گاهی توسط واکسن ایجاد می‌شود. اریتم مولتی‌فرم با ضایعات هدف روی دست‌ها و پاها مشخص می‌شود. این ضایعات پس از واکسیناسیون‌های زیر گزارش شده است:

• اوریون/ سرخک/ سرخجه
• دیفتری/ سیاه‌سرفه/ کزاز
• هپاتیت A/B
• ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus) -واکسن زگیل تناسلی
• مننژیت (meningitis)

سندرم استیونز-جانسون یا نکرولیز اپیدرمی سمی (Stevens-Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis) نیز به ندرت در پی واکسیناسیون گزارش شده است. این عارضه یک وضعیت بالقوه و بسیار جدی است. در این سندرم، پوست و غشاهای مخاطی، تاول زده و فرسایش پیدا می‌کنند.

عفونت ویروسی ناشی از واکسیناسیون

واکسن‌ها برای جلوگیری از بیماری‌های ویروسی ساخته شده‌اند. از طرفی بیمارانی وجود دارند که تحت درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی هستند. این افراد باید از تزریق واکسن‌های زنده خودداری کنند. زیرا این واکسن‌ها باعث بیماری ویروسی گسترده در آن‌ها می‌شود. به عنوان مثال، واکسیناسیون تبخال در این بیماران، خطر ابتلا به عفونت منتشر شده هرپس زوستر (herpes zoster) را دارد. این عفونت می‌تواند کشنده باشد. بنابراین برای آن‌ها منع مصرف دارد.

انواع متداول واکنش‌های پوستی به واکسن کووید-۱۹ چیست؟

اکثر واکنش‌های پوستی به طور خاص به واکسیناسیون mRNA  COVID-19مربوط می‌شود. این واکنش‌ها بیشتر در زنان رخ می‌دهد. طیف واکنش‌های پوستی گزارش‌شده پس از واکسیناسیون mRNA عبارتند از:

• واکنش موضعی شامل تورم، اریتم و درد در بازوی واکسینه شده
• کهیر در بازو، تن و پاها
• فوران‌های موربیلیفرم (Morbilliform) در بازو، تنه و پاها
• واکنش موضعی بزرگ تأخیری که یک واکنش اریتماتوز (erythematous) خارش‌دار و دردناک است. در این نوع واکنش پلاک‌های صورتی در نزدیکی محل تزریق ظاهر می‌شوند.

واکنش‌های پوستی خفیف غیرمعمول به واکسن‌های کووید-۱۹

واکنش‌های پوستی خفیف گزارش‌شده از واکسن کرونا عبارتند از:

• اریترومالژیا (Erythromelalgia)
• پرنیو / چیلبلین (Pernio/chilblains)
• پیتریازیس روزآ (Pityriasis rosea)
• تشدید بیماری‌های واریسلا زوستر (Varicella zoster) و هرپس سیمپلکس (herpes simplex)
  
• پدیده رینود (Raynaud phenomenon)
• واکنش‌های پرکننده: تورم در محل پرکننده‌های آرایشی پس از واکسیناسیون COVID-19 گزارش شده است. گزارش‌ها بیمارانی را با تورم صورت پس از واکسن‌های مدرنا و فایزر مرتبط با استفاده قبلی از پرکننده‌های آرایشی تزریقی شناسایی کرده‌اند.

واکنش‌های جدی پوستی غیرمعمول به واکسن‌های COVID-19

این واکنش‌ها شامل موارد زیر است:

• پمفیگوئید تاولی (Bullous pemphigoid)
• لوپوس اریتماتوی پوستی تحت حاد (Subacute cutaneous lupus erythematosus)
• تشدید بیماری زمینه‌ای پوستی مانند پسوریازیس (psoriasis) و درماتیت آتوپیک (atopic dermatitis)
• لیکن پلان (Lichen planus)
• اریتم مولتی‌فرم (به اولین دوز واکسن کووید-19 مدرنا مرتبط است)
• واکنش‌های دارویی نوتروفیل (Neutrophilic) و پوسچولار (Pustular)
• آنافیلاکسی (نادر است و مربوط به واکسن‌های فایزر-بیون‌تک (Pfizer-BioNTech) و مدرنا)

موارد منع مصرف برای دریافت واکسن‌های mRNA COVID-19:

• سابقه شناخته‌شده واکنش آلرژیک شدید به هر یک از اجزای واکسن، از جمله ماده کمکی PEG 2000
• واکنش آلرژیک به دوز قبلی واکسن mRNA

واکنش‌های پوستی COVID-19 چگونه درمان می‌شوند؟

واکسن‌های تولیدشدهCOVID-19  دارای مشخصات ایمنی رضایت‌بخشی هستند. از این رو عوارض جانبی شدید پوستی ناشی از تزریق آن‌ها بسیار نادر است. بیشتر واکنش‌های ‌پوستی خود محدود شونده هستند. اما کنترل و مدیریت باید بر روی وضعیت پوستی ایجادشده انجام شود. واکنش پوستی آنافیلاکسی نیاز به درمان سریع با آدرنالین (adrenaline) عضلانی و اکسیژن دارد. برخلاف آنافیلاکسی، عوارض جانبی پوستی به تنهایی منع مصرفی برای واکسیناسیون مجدد نیستند. شواهد موجود نشان می‌دهد که واکنش‌های پوستی به واکسیناسیون کووید-19 معمولاً جزئی و خود محدود شونده هستند. بنابراین نباید واکسیناسیون را متوقف کنند.